歳末たすけあい募金『たんぽぽ募金』申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
岩手県共同募金会矢巾町共同募金委員会　会長　宛

　歳末たすけあい募金『たんぽぽ募金』の贈呈を希望しますので、申し込みます。
また、申し込みの内容について、担当の民生児童委員が確認することに同意します。
（フリガナ）
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
生年月日	　大正　　昭和　　平成　　　　年　　　月　　　日	
住　　所	紫波郡矢巾町	
電話番号		
緊急連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　　　　)
住所
電話番号	
家族の状況
	氏名(続柄)	年齢	氏名（続柄）	年齢	
	          (   　) 		       　   (    　) 		
	          (  　 ) 		       　   (  　  ) 		
	          (  　 ) 		      　    (  　  ) 		
	          (  　 ) 		     　     (  　  ) 		
対象となる理由	(　)一人暮らし高齢者　    （　）高齢者のみ世帯　　
(　)障害者世帯「等級(　)」 (　)ひとり親世帯
その他(                                                        )　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

【民生児童委員意見欄】
　歳末たすけあい募金「たんぽぽ募金」の配分が必要であることを確認しました。

　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　民生児童委員　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞